Dra. Nise Yamaguchi fala sobre avanços no tratamento do câncer no Brasil.

Fonte: www.saudeweb.com.br

 

Nise Yamaguchi: eu sempre acredito que podemos ser melhores indivíduos e instrumentos de mudança, se estivermos fazendo as mudanças em nossa própria vida pessoal, social, acadêmica e profissional

A oncologista e imunologista Nise Yamaguchi, em entrevista à revista FH, falou sobre os avanços no tratamento do câncer e a importância de uma medicina humanizada, incluindo terapias alternativas.

Ex-assessora do gabinete do ministro da Saúde em São Paulo, nas gestões de José Gomes Temporão e Alexandre Padilha, ela acredita que as parcerias entre os setores público e privado sejam uma das saídas para a melhoria do sistema.


FH: Como tornar real o tratamento personalizado com o aumento incidência de câncer? Como fazer isso em um país com grandes distâncias e dentro do Sistema Único de Saúde (SUS)?

Nise: O SUS para a área do câncer é um dos mais elaborados do mundo na área pública. Em cada estado da União nós temos hospitais de câncer organizados dentro de uma rede. Às vezes, o paciente tem dificuldades, porque mora no interior de determinado estado, entretanto, ele consegue ser atendido dentro de padrões considerados bons internacionalmente. Mas existe uma carência de fluxo do paciente dentro do sistema e isso é o maior desafio nesse momento. Como é que o paciente com a suspeita de câncer conseguirá o diagnóstico rápido? Para isso estão sendo feitas algumas iniciativas dentro do MS, especialmente com as entidades de alta complexidade e os Hospitais de Excelência. Em São Paulo, no Hospital Samaritano há o projeto do diagnóstico precoce de câncer; o Hospital Alemão Oswaldo Cruz trabalha com câncer de mama e intestino com a Prefeitura de São Paulo; o Hospital Israelita Albert Einstein trabalha com câncer de mama dentro da comunidade que atende; o Hospital Sírio –Libanês atende filantropicamente pacientes com câncer de mama e na educação do sistema com cursos de pesquisa clínica e educação de intensivistas. O Hospital Moinhos de Vento, no Rio Grande do Sul, atua com câncer de mama. O Hospital do Coração (HCOR) também faz parte do grupo, mas está com outros projetos no momento. Dessa forma, o desafio do câncer conta com apoio da rede privada. Por outro lado, o paciente precisa ter uma conexão junto à rede municipal e a saúde da família. A grande saída para o País é o Programa Saúde da Família (PSF), nele existe uma capilaridade social, onde, verdadeiramente, o apoio chega à pessoa por meio dos agentes comunitários de saúde organizados dentro do programa. O PSF só recentemente se conectou aos programas de alta complexidade, então a área do câncer passou a ser melhor trabalhada. Eu acredito que essa questão vá melhorar bastante o fluxo do paciente dentro do sistema, para que no Brasil se tenha a chance real do diagnóstico precoce do paciente e a qualidade do atendimento ágil com a rápida instituição do tratamento.

FH: Com a perspectiva sobre o envelhecimento da população no Brasil, as pessoas vão viver mais e, consequentemente, haverá mais incidência de câncer. O País está preparado?

 

Nise: Não só o câncer, as doenças crônicas degenerativas, a inversão da pirâmide de trabalho, a questão do seguro social, o custo social de pacientes aposentados por mais tempo, as doenças ligadas a diabetes e hipertensão, tabagismo, cardiovasculares são todas doenças crônicas do mundo desenvolvido. Acredito que se levarmos com muita seriedade os programas de mudança de hábito, tornar o povo mais saudável, podemos chegar melhor nesse futuro. Senão vamos ter uma geração de pacientes doentes e nenhum país do mundo consegue dar conta disso. Seja o sistema de esfera pública ou privada, acho fundamental que sejam instituídas medidas sérias de prevenção de saúde. No ano passado foram feitos vários e acordos com indústria de alimentos para diminuição de sal na dieta, diminuição de gordura animal , gordura trans, a diminuição de sódio e doces na merenda escolar. Ao escolher a dieta das crianças na escola se cria os hábitos saudáveis do futuro. Assim como o trabalho que eu faço com os estudantes de medicina nas escolas de medicina com relação ao tabagismo. Hoje, de 10 a 15% de médicos fumam, como você vai ser um bom médico fumando? Primeiro se viverá menos, então, imagine todo o investimento que foi feito no profissional e ele pode viver dez anos a menos comparando com um não fumante. Segundo porque pode ficar parcialmente paralítico ou debilitado, com um infarto, por exemplo. E, terceiro lugar, que orientação se dá aos pacientes se não se tem coerência interna? Acredito que é um trabalho a ser feito em todos os níveis: como cuidar de mim mesmo fisicamente- fazer exercícios, dieta e cuidados, e como cuidar da minha família, da comunidade e dos pacientes. É um grande desafio. Eu sempre acredito que podemos ser melhores indivíduos e melhores instrumentos de mudança, como catalisadores. Se estivermos fazendo as mudanças em nossa própria vida pessoal, social, acadêmica e profissional.

FH: Qual a sua opinião sobre ortotanásia?
Nise:
É um tema muito complexo: o que é a ortotanásia, a distanásia e a eutanásia. Acho que esse “thanatos” já traz um conceito bem complicado porque as pessoas acabam misturando todos esses conceitos. Acredito que passamos por um momento em que a tecnologia permite que nós mantenhamos a vida a qualquer custo e a custos muito elevados. Não só custos econômicos, mas com custos pessoais e com muito sofrimento. Por exemplo, um paciente muito idoso, que tem um câncer grave e precisa fazer diálise e usa outra terapia para o coração e uma terceira para manter o pulmão. Precisa-se discutir qual é o papel de todas essas tecnologias na manutenção da vida a qualquer custo. Eu acho que não temos ainda uma regulação clara dentro do Brasil e fica difícil se alinhar com determinada característica, se por acaso não está claro como é que estão definindo aquilo. Por exemplo, o tema em si, seria justo, seria morrer na hora certa, no momento certo e do jeito certo. Agora, a definição desse conceito não está clara, por isso não dá para dizer se sou a favor ou contra isso ou aquilo. Posso dizer que sou a favor de buscar menos medidas fúteis e a qualquer custo para manutenção da vida de pacientes que não tem perspectiva terapêutica. Agora, se isso é chamado de ortotanásia no contexto atual, talvez sim, mas eu não sei se na prática é o que vai ser definido. O receio daqueles que são contra esses termos é que se deixe de tratar quem precisa ser tratado. Com esse aforisma, isso existe na Holanda. Lá existem vários exageros, as pessoas sabem que têm câncer e não vão ao tratamento e morrem num quarto de hotel com uma injeção de overdose de remédios. O desafio é encontrar a equação que, não se busque a vida física eterna a qualquer custo e exista uma ponderação em relação às medidas fúteis, que não seriam boas para o indivíduo.

FH: Você viaja bastante e já trabalhou em alguns países fora do Brasil. O que você traz de modelo de lições para o Brasil, na área de oncologia e de humanização do tratamento?

 

Nise: Há 25 anos, era muito raro você contar o diagnóstico para o paciente e, hoje, eu diria que a grande maioria dos meus pacientes sabe o diagnóstico. É muito raro a família querer poupar o paciente, às vezes ocorre no caso de uma pessoa muito idosa. Mas na década de 80, o mais comum era as pessoas não saberem de seu próprio quadro. Em minha opinião, isso tira da pessoa a força dela ir atrás, de participar e tomar decisões. Por exemplo, às vezes um paciente que era chefe da família, passa a ser tutorado pelos filhos, o que é uma forma infantil de lidar. Ele deixa de ter todo o potencial e deixa de trazer este potencial para a luta e decisão para os próprios tratamentos. A primeira coisa que vi, no exterior, é como tratar de uma forma afetiva, carinhosa e humanizada. Estive em hospitais na Floresta Negra (Alemanha), onde existia uma proposta artística dedicada aos pacientes, e, por muitos anos, ofereci terapia artística aos pacientes. Realizei por sete anos, saraus lítero-musical na Livraria Cultura para que as pessoas em tratamento tivessem arte. Existe um espaço para que essa interface: entre a arte e a medicina, para o acolhimento e o bem- estar. Eu visitei várias vezes o Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova Yorque, e em Houston, o MD Anderson Câncer Center. Lá eles têm unidades de medicina integrativa. Ontem à noite, por exemplo, eu indiquei raik para dois pacientes no Sírio- Libânes. Essa medicina integrativa científica pode chegar e se associar aos doentes como a acupuntura que já está disponível nos hospitais para o tratamento da dor e isso foi um aprendizado.

FH: E o setor de saúde dos demais países?

 

Nise: Tive a possibilidade de compreender como cada sistema de saúde funcionava. Na Suíça, por exemplo, dentro do sistema de saúde suplementar, a pessoa precisa ir ao médico de família para receber a indicação de um especialista, diferente do Brasil, onde o indivíduo escolhe os especialistas que quer ir pelo livro do convênio médico. Aqui, ele se autogerencia e isso pode ter algumas vantagens e muitas desvantagens, mas não estou dizendo que deva mudar todo o sistema que já está instituído. Ter a possibilidade de viajar me dá a chance de observar vários sistemas em andamento. Estou acompanhando de perto todo o sistema de reforma da Saúde dos Estados Unidos e o trabalho que as sociedades médicas fazem pela verba do câncer lá. Já os brasileiros têm pouca consciência de cidadão por aqui. Na Europa e nos Estados Unidos é muito mais comum a participação do cidadão inclusive na discussão de novos medicamentos, na aprovação da Food and Drougs Administration (FDA) nos EUA. Aqui temos a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), mas ela tem uma vertente de ser só de cidadãos, mas essa interface entre a ciência e a cidadania é fundamental. Então, são modelos operacionais que têm deficiências e qualidades e podemos aprender com elas. Eu dei uma aula no ano passado do David Rockfeller Institute, (Massachussets –EUA) sobre saúde no Brasil e os professores de Harvard ficaram muito sensibilizados porque o nosso programa de saúde da família é um exemplo para o mundo. O Brasil tem grandes exemplos de sucesso e é um privilégio para mim poder participar de diferentes esferas dessa confecção da malha de ações necessárias para que se tenha, de verdade, uma melhoria do sistema como o todo.

FH: Hoje, existe uma possibilidade de diagnóstico muito melhor do que antigamente, mas, às vezes, se tem uma doença e começa a tratar determinada doença e, talvez, não precisasse porque a pessoa morreria de outra enfermidade. O super diagnóstico atrapalha?

 

Nise: Eu fiz um artigo para a revista “Super Interessante” sobre os dilemas da questão do diagnóstico sobre câncer de próstata. O excesso traz precocemente para o paciente impotência e incontinência urinária e, eventualmente, àquele câncer não estaria evoluindo. Agora, ainda é um ponto muito delicado saber quem vai evoluir de quem não vai. Estima-se que haja muitas cirurgias desnecessárias para o câncer de próstata e outras que seriam necessárias, mas como o paciente não tem acesso, não faz. No Brasil, de uma maneira geral, ainda se diagnostica menos, ainda precisamos trazer mais diagnóstico para rede, antes de ter o superdiagnóstico. Na saúde suplementar, talvez seja o momento de discutir quando operar e não operar. Por exemplo, um paciente de 80 anos que descobriu um câncer de próstata recentemente e ainda é pequeno. É uma discussão deve ir a um fórum científico, não é do gestor nesse momento. É uma discussão feita em nível de quando e como, mas depois vira uma questão de saúde publica. Também é a percepção de que nesse momento não está diagnosticado o subgrupo que não precisaria de tratamento.


FH: Recentemente, você voltou para a área de pesquisa na universidade. No setor de pesquisas na área oncológica há muitas burocracias para conseguir ir adiante?

 

Nise: O Brasil é um dos países que tem um sistema muito preciso de acompanhamento. É preciso ter educação e mais recursos, inclusive, investimentos do Ministério da Saúde para a desburocratização e o aceleramento do processo. Estamos discutindo alguns estudos científicos que serão trabalhados em conjunto com a Harvard e outras entidades internacionais, e o que percebemos é que precisamos de muitos fundos de pesquisa clínica para o País. Nós não temos pesquisa gerada aqui e para isso foi criada a Rede Brasileira de Pesquisa Clínica, que é de estímulo governamental. O Conep está atuando com o Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério para ter uma estrutura mais sólida se contratar mais técnicos. Estão sendo feitos treinamentos nos Conselhos de Ética e Pesquisa (CEP) em todo o País. Em um desses treinamentos, eu falei a favor do trabalho voluntário feito nos CEPs, esse é outro ambiente possível para a inserção do indivíduo. O trabalho dentro dos CEPS é voluntário – esses conselhos estão cadastrados no Conep.


FH: Temos a estimativa do Inca dos 520 mil novos casos de câncer para o biênio 2012-2013. Ao mesmo tempo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou um novo rol e deixou de fora a quimioterapia oral. Isso não é um contrassenso?

 

Nise: Não. Acho que existe um processo de amadurecimento do sistema. O grande medo da ANS de inserir a quimioterapia oral é o receio de que outras medicações orais entrem. Mas é uma pena, porque, de verdade, muitos medicamentos orais saem mais barato que alguns quimioterápicos endovenosos. Qual o custo para o sistema de um paciente que não precisa de internação? O problema maior é que o gasto com esses medicamentos de alto custo e orais estão recaindo sob o sistema público de saúde. Essa interface entre o SUS e a saúde suplementar não está bem delimitada. É uma área cinzenta. É bastante positiva a inserção de medicamentos que não exijam aplicações nem custos operacionais dos pacientes, que possam ser menos tóxicas e mais efetivas. Por outro lado, ainda existem medicações que são de altíssimo custo.

FH: O Ministério gasta uma quantia significativa com medicamentos para doenças raras, mas, ao mesmo tempo, a gente tem esse outro lado precisando de recursos. Com fechar essa equação?

 

Nise: Essa conta não fecha nunca. Primeiro, ainda precisamos de mais recursos para a área de saúde. Segundo, estão sendo feito vários mecanismos de gestão e de controle. Está crescendo a percepção de controles das contas, isto é, saber como é que determinado programa é pago, como é realizado. E isso precisará do controle social também. Ou seja, as pessoas têm de ser informadas naquela cidade sobre determinado programa pago pelo Ministério da Saúde e são elas que vão dizer se isso foi feito ou não.
< strong>FH: Como você analisa o papel do médico?

Nise: Em minha opinião, o papel do médico está dentro da cidadania. O quanto como cidadão e gestor ele consegue fazer em termos de saúde pública, regulamentações, na identificação dos problemas da base de saúde pública e, assim, contribuir para que algumas mudanças possam ser feitas centralmente. O médico tem vários papéis: o lado assistencial, em contato com as dores humanas, e com as necessidades que as pessoas enfrentam junto ao sistema – porque parte do tratamento é como o paciente navega dentro do sistema. E nesse contato, ele pode identificar uma série de fatores que o indivíduo precisa enfrentar quando se está com a doença: os gargalos, os aspectos ligados ao plano de saúde, as dificuldades de acesso. Muitas vezes, elas estão no setor diagnóstico, às vezes, são as cirurgias e os tratamentos.