Elastografia transitória hepática pelo FIBROSCAN®

Paulo Roberto Abrão Ferreira

Responsável pelo ambulatório de HIV e Hepatites Virais da Disciplina de Infectologia da UNIFESP.

Médico do Centro de Genomas – Setor de avaliação não invasiva de fibrose hepática.

Introdução

O prognóstico e o manejo das doenças hepáticas crônicas dependem, importantemente, da extensão e da progressão da fibrose hepática. Em pacientes portadores de hepatite C, principal causa de doença hepática crônica no mundo, o estadiamento preciso da fibrose é fundamental, já que a fibrose é a preditora mais importante de evolução da doença e influencia a indicação do tratamento antiviral (1,2). O exame histopatológico de um espécime obtido por biópsia hepática percutânea tem sido tradicionalmente considerado o “padrão-ouro” para avaliação da fibrose hepática (3). No entanto, a biópsia hepática é um método invasivo e doloroso, frequentemente, com pouca aceitação pelo paciente e apesar de ter baixo risco, pode apresentar complicações, com risco de vida (4,5). A acurácia da biópsia para avaliar fibrose hepática também tem sido questionada, devido a erros de amostragem e variabilidade de interpretação intra e inter observador, que pode superestimar ou subestimar o estadio (6,7). Mesmo que um médico experiente realize a biópsia hepática e um patologista especializado interprete os resultados, a biópsia hepática apresenta até 20% de taxa de erro no estadiamento da doença (8). Em acréscimo, este método certamente não é ideal para acompanhamento seriado, com repedidas amostragens, para avaliação da progressão ou regressão de doença.

Estes achados enfatizam a necessidade de métodos não invasivos que, de forma acurada, meçam o grau de fibrose. Idealmente, um marcador não invasivo de fibrose hepática deve ser específico, fácil de realizar, exeqüível e barato. Além disso, deve ser acurado não apenas para graduar a fibrose, mas também para monitorizar a progressão da doença e a resposta ao tratamento. Vários marcadores têm sido avaliados para sua habilidade de acessar a fibrose hepática, principalmente em pacientes portadores de hepatite C (9-12). O mais recente avanço tecnológico neste campo é a medida da elasticidade do parênquima hepático através da medida da elastografia transitória (ET).

1.5.2. Princípio da ET

ET, usando FIBROSCAN® (Echosens, Paris, França), é um novo método não invasivo que tem sido proposto para acessar a fibrose hepática pela medida da elasticidade do parênquima (13). Um probe transdutor de ultrassom é montado no eixo de um vibrador. Vibrações de média amplitude e baixa freqüência (50Hz) são transmitidas por um transdutor, induzindo uma onda elástica que propaga através dos tecidos. O ultrassom é utilizado para medir a velocidade da onda, a qual é diretamente relacionada à elasticidade hepática.  A ET mede a elasticidade hepática em um volume de um cilindro com um cm de largura e quatro cm de comprimento, entre 25 mm e 65 mm abaixo da superfície cutânea. Este volume é aproximadamente 100 vezes maior que a amostra da biópsia, e, consequentemente, mais representativo do parênquima hepático.

Interpretação dos resultados

ET é indolor, rápida (menos de 5 min.) e fácil de realizar a beira de leito ou em uma clínica. O exame é realizado sem necessidade de jejum, com o paciente em decúbito dorsal, com o membro superior abduzido até atrás da cabeça para facilitar o acesso ao quadrante superior direito do abdome. A ponta do probe transdutor é colocada na pele entre os arcos costais, no nível do lobo hepático direito, onde a biópsia hepática seria realizada. Uma vez que a área a ser medida foi localizada, o operador pressiona o botão do probe para iniciar uma aquisição. O software determina se cada medida foi aceitável ou não. Quando uma medida não é aceitável, o equipamento não mostra nenhuma leitura. Resultados são expressos em kilo Pascais (kPa) e correspondem, conforme recomendações do fabricante, à mediana de dez medidas válidas. A elasticidade hepática varia de 2,5 a 75 kPa. Os resultados são imediatamente disponíveis e são independentes do observador (14,15).

A validade dos resultados da ET depende de dois importantes parâmetros: (1) a variação interquartil (interquartile range – IQR), a qual reflete a variabilidade das medidas válidas, e não deve exceder 30% do valor da mediana (16); (2) a taxa de sucesso (relação entre o número de medidas válidas e o total de medidas obtidas) deve ser de pelo menos 60%.